O que é ATM?
ATM é a sigla para Articulação Temporomandibular, e como o próprio nome diz, é localizada entre os ossos temporal e mandibular, bem a frente do ouvido. É a articulação que participa dos movimentos da mandíbula quando falamos, mastigamos, engolimos, etc. Para senti-la, basta colocar os dedos a frente do ouvido e abrir e fechar a boca.
O que é DTM?
Disfunção TemporoMandibular (DTM) é definida como um conjunto de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, a Articulação Temporomandibular (ATM) e estruturas associadas. A DTM pode causar dor e desconforto durante a função mandibular, ou seja, mastigar, falar, engolir, etc. DTM é um termo abrangente, ou seja, existem vários tipos de DTM, divididos em dois grandes grupos: articular e muscular. A pessoa pode apresentar um ou mais tipos de DTM. É importante conhecer o diagnóstico pois as terapias para cada condição podem ser diferentes.
Quais são as causas para DTM?
Não existe uma única causa isoladamente para DTM. Os pesquisadores costumam dizer que a causa é multifatorial. Isso porque envolvem fatores fisiológicos como anatomia, fatores sistêmicos como doenças reumatológicas, fatores genéticos, traumas, fatores psicossociais como estresse, hábitos parafuncionais como bruxismo, etc. Todos estes fatores isoladamente ou em conjunto podem ser predisponentes, iniciantes ou perpetuadores de uma DTM. Assim durante os procedimentos para diagnóstico todos os fatores devem ser levados em consideração.
O que é bruxismo?
Bruxismo é uma atividade da musculatura mastigatória caracterizada por encostar, comprimir ou ranger os dentes ou manter os músculos da face contraídos na mesma posição. Então, quando alguém diz “Eu não tenho bruxismo, eu só aperto dentes”, na verdade apresenta um tipo de bruxismo, caracterizado por apertamento. A forma mais recente de se classificar o bruxismo é pelo período em que ele ocorre, se durante o sono ou quando estamos acordados (vigília).
Quais as principais diferenças entre bruxismo do sono e bruxismo em vigília?
O bruxismo em vigília é considerado um hábito parafuncional, como roer de unhas, morder objetos, etc. Normalmente o paciente permanece por períodos longos apertando ou encostando os dentes, principalmente em momentos de tensão, estresse ou até mesmo quando está concentrada lendo um livro, estudando, usando o computador ou assistindo TV. Por manter a musculatura em uma mesma posição por muito tempo, este tipo de bruxismo parece estar mais relacionado às dores musculares. O bruxismo em vigília pode também aparecer como efeito colateral de algumas medicações, sobretudo medicações para ansiedade, mal de Parkinson e outros problemas motores, o que não é tão comum. O bruxismo do sono (BS) é considerado um distúrbio de movimento relacionado ao sono. Neste tipo de bruxismo é mais comum o ranger de dentes, o que não ocorre durante toda a noite, mas vem em crises, principalmente nas fases de sono mais leves. O BS pode ser primário (não relacionado a nenhuma outra alteração) ou secundário a medicações como inibidores seletivos da recaptação de serotonina (IRSS) (fluoxetina, paroxetina, venlafaxina, etc), mal de Parkinson, distúrbios respiratórios (ronco, apnéia), etc. No BS primário parece haver uma desproporção de neurotransmissores no cérebro e pode ser que seja hereditário. Mas ainda estão se estudando o porquê de sua ocorrência. Os fatores emocionais não são causa de BS mas podem aumentar sua freqüência.
Quais os sinais e sintomas da DTM e Bruxismo?
-Mudança na mordida de forma súbita
-Dificuldade de abrir e/ou fechar a boca
-Travamento da boca
-Dor e/ou cansaço nos músculos da face
-Dificuldade de mastigar
-Estalos e/ou sensação de areia (folha seca) no ouvido
-Dor, zumbido e/ou sensação de pressão no ouvido
-Vertigem
-Dor de cabeça
-Dor na face
-Dor de dente
-Dor cervical
-Quebra, desgastes e/ ou trincas de dentes e/ou restaurações
Quais as principais terapias para DTM e Bruxismo realizadas pelo dentista?
Antes de iniciar uma terapia é fundamental conhecer qual tipo de DTM o paciente apresenta pois as terapias são distintas. Elas podem ser: higinene do sono, autocuidados, terapia cognitiva, mudanças de hábitos e comportamentos, exercícios mandibulares, terapia térmica e massoterapia, terapia medicamentosa, agulhamento seco, toxina botulínica, infiltrações na articulação, placas oclusais, biofeedback, laserterapia, artrocentese, artroscopia e cirurgias abertas.
O que é Dor Orofacial?
Dor Orofacial, por definição, é toda a dor associada a tecidos moles e mineralizados (pele, vasos sanguíneos, ossos, dentes, glândulas ou músculos) da cavidade oral e da face.
Quais as condições clínicas mais frequentemente associadas à Dor Orofacial?
Dores de dentes e de tecidos periodontais, disfunção temporomandibular (muscular ou articular), neuralgias, tumores, trauma, tecidual, doenças autoimunes, etc. Usualmente essa dor pode ser referida da região da cabeça e/ou pescoço ou mesmo estar associada à cervicalgias, cefaléias primárias e doenças reumáticas como fibromialgia e artrite reumatóide.
Quais as principais condições de Dor Orofacial relacionadas à especialidade de DTM e Dor Orofacial?
A condição mais frequente é a Disfunção Temporomandibular (DTM) (explicada acima). Outras condições são: Neuralgia do Trigêmeo, Síndrome da Ardência Bucal, Odontalgia Atípica, Neuralgia do Auriculotemporal, etc. As dores neuropáticas são aquelas ocasionadas por lesões no sistema nervoso, seja periférico ou central. No consultório de Dor Orofacial as principais neuropatias atendidas são:
· Neuralgia do Trigêmeo
· Neuropatias pós traumáticas (pós tratamentos odontológicos como por exemplo, tratamento de canal e implantes dentários)
· Síndrome da Ardência Bucal
Neuralgia do trigêmio
É uma dor neuropática episódica (não constante), normalmente paroxística (dores tipo choque elétrico ou lancinantes que ocorrem em crises e desaparecem). Essas dores são tipicamente precipitadas por estímulos não dolorosos como lavar, tocar levemente a face, barbear, fumar, falar e escovar os dentes, podendo inclusive ocorrer espontaneamente sem nenhum estímulo . Geralmente sã dores de curta duração, perdurando por alguns segundos ou menos.
Afeta mais comumente a região da mandíbula e maxila. Sua prevalência estimada na população é de 100/1.000.000 no gênero masculino e 200/1.000.000 no feminino. Se você se enquadrar em alguns aspectos dessas condições, deverá procurar um especialista em DTM que fará o diagnóstico diferencial e, caso constate a possibilidade da occorrência da neuralgia do trigêmeo, o encaminhará para tratamento com um médico neurologista.
O segundo ramo (Maxilar) e o terceiro (Mandibular) são mais comumente afetados. O primeiro (Oftálmico) é afetado em apenas 1 a 2% dos pacientes. Não cruza a linha média da face, embora possa ocorrer bilateralmente em 3 a 5% dos pacientes. Em alguns momentos, esses podem ocorrer sucessivamente e se “fundindo” gerando dor de longa duração, sendo relato comum nesses casos, a sensação de queimação de duração mais longa. É marcada por períodos de remissão que duram de dias a anos, mas com a progressão da neuralgia os intervalos assintomáticos tendem a se tornar cada vez mais curtos, e a exacerbação se intensifica (ou as crises se tornam mais intensas…). O paciente pode ser acometido de dores musculares concomitantemente na face pela contração que ocorre durante os paroxismos dolorosos. No processo de diagnóstico da neuralgia do trigêmeo é importante excluir condições que possam colocar a vida do paciente em risco. É muito importante a presença do neurologista para o diagnóstico e tratamento deste problema. A dor de cabeça pode ser um sintoma associado à DTM, normalmente à DTM muscular. A dor caminha para a cabeça ou pode ser nas têmporas, onde se localiza o músculo temporal. Tem características que lembram uma dor em pressão ou aperto.
Odontalgia Atípica (OA)
É um termo aplicado à dor contínua em um ou mais dentes ou no alvéolo após extração, sem quaisquer causas dentárias e neurológicas aparentes e faz parte de um grupo maior de condições classificadas pela Sociedade Internacional de Cefaleias (2004) como dor facial persistente idiopática.
A dor é constante, com características de queimação, ardência ou pontadas, presente por mais de 4 meses e inalterada. Unilateral, não segue distribuição nervosa e é ausente durante o sono, sem caráter paroxísticos. A estimulação por pressão no local não altera a dor, entretanto, há presença de alodínia e hiperalgesia. O bloqueio anestésico local pode não ser conclusivo ou efetivo.
Em 83 a 93% dos casos a dor iniciou após tratamento odontológico. O grande problema desta condição é a demora no diagnóstico. Geralmente é realizado o tratamento endodôntico. Depois de algum tempo, o dente passa a doer, de forma constante, o que faz com o que o paciente retorne ao dentista. E então, o dentista, mesmo diante de um tratamento endodôntico adequado, tenta realizar um procedimento no intuito de aliviar a dor. Apicectomias e exodontias são os procedimentos de eleição. O que acontece depois? A dor persiste, agora na região do alvéolo.
Todo o procedimento invasivo, e isso inclui a maioria dos tratamentos odontológicos, leva a secção de fibras nervosas. No caso do tratamento endodôntico, as fibras são seccionadas ao nível do ápice dental. Ali pode ocorrer três processos. O mais comum é a cicatrização destas fibras, com ausência de dor. Mas dois outros processos, que podem ocorrer simultaneamente ou não, podem levar à dor neuropática.
A liberação por via antidrômica (de dentro para fora) de substância P e outros neuropeptídeos pró dor no local, faz com ocorra a sensibilização das terminações nervosas ali localizadas e aumenta-se os impulsos nervosos ao sistema nervoso central. Se o paciente estiver com a modulação de dor prejudicada, pode ocorrer um processo denominado sensibilização central, que pode manter a dor , mesmo se a liberação de neuropeptídeos na periferia cessar. Este quadro recebe o nome de dor por desaferentação.
Infelizmente não há um consenso sobre um protocolo terapêutico mais adequado:
· OA foi recentemente reconhecida
· Difícil diagnóstico
· Ausência de estudos bem elaborados de controle clínico para avaliar a eficácia dos medicamentos
Assim, o que há descrito na literatura é o uso de medicamentos tópicos como capsaícina associada a lidocaína. A aplicação seria realizada com auxílio de moldeiras, seja confeccionadas com resina acrílica ou mesmo acetato. O importante é a vedação, já que a capsaícina é uma substância derivada da pimenta vermelha, e pode não ser muito agradável se tocar na língua! A função da capsaícina seria esgotar as reservas de substância P naquela região (“depletar”).
Por vezes há necessidade de associar uma medicação via oral para dor neuropática, como antidepressivo tricíclico, gabapentina, pregabalina, etc.
Ardência bucal
Fatores sistêmicos e locais foram citados na literatura como possíveis causas para ardência bucal como: xerostomia, alergia a materiais odontológicos, corrente galvânica, candidíase, deficiências nutricionais (vitaminas B1, B2, B12, ácido fólico, zinco), diabete, mudanças hormonais e lesões orais (ulceras, língua geográfica, periodontite).
Entretanto, em alguns pacientes, observou-se que o tratamento para correção destes fatores não surtia efeito. Além disso, alguns pacientes não apresentavam nenhum fator causal possível.
Assim, houve a necessidade da distinção entre o sintoma ardência bucal e a síndrome da ardência bucal (SAB) propriamente dita.
A classificação da Associação Internacional para o Estudo da Dor para dor crônica define a glossodínia como ardência em língua ou em mucosa oral, mas não define se esta ardência é apenas um sintoma ou parte de uma síndrome. Esta distinção aconteceu em 2004, através da Segunda edição da Classificação Internacional de Cefaléias que realizou a descrição da SAB como ardência em boca sem causa dental ou médica, associado ou não a alterações gustativas e xerostomia.
A SAB é mais prevalente em mulheres na 6ª e 7ª década de vida, afetando 1,5 a 5,5% desta população. A ardência tem intensidade moderada a forte e pode variar durante o
dia. A ardência é bilateral na maior parte dos casos, não seguindo a trajetória anatômica dos nervos periféricos, sendo tipicamente relatada em mais de um local. A língua é o local mais afetado, seguido de lábios, palato e bochecha. O início dos sintomas é geralmente espontâneo, sem fatores precipitantes identificáveis. Em um terço dos pacientes, o início é relacionado a um procedimento odontológico, doença recente ou uso de medicações. Uma vez iniciada, a ardência pode se manter por anos.
A fisiopatologia da SAB ainda é desconhecida. Recentes estudos indicam que a SAB pode estar relacionada a mecanismos de dor neuropática, percebendo-se mudanças em sistema nervoso central e periférico. Na literatura encontram-se relatos de hipoestesia, alterações no limiar a dor, neuropatia de fibras nervosas finas em língua e hipofunção do sistema dopaminérgico, sendo que a dopamina é um neurotransmissor importante no sistema nervoso central. Depressão e ansiedade são doenças que acompanham a SAB em muitos casos, mas não necessariamente fazem parte da sua fisiopatologia.